Tratamento Para Queimaduras

Queimaduras

Conceito de queimaduras térmicas, químicas, elétricas ou radioativas: atuam nos tecidos de revestimento do corpo humano, determinando destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir camadas mais profundas como tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos.

Ilustração demonstrando os graus de queimadura na pele.

Os Principais Agentes Causais da Queimadura São:

• Líquidos superaquecidos;
• Combustível;
• Chama direta;
• Superfície superaquecida;
• Eletricidade;
• Agentes químicos;
• Agentes radioativos;
• Radiação solar;
• Frio;
• Fogos de artifícios.

Orientações Para Vitimas: Tratamento Para Queimaduras – Primeiro Grau

A sua queimadura é superficial, mas para diminuir a chance de ficar cicatriz você deve tomar os seguintes cuidados:

Primeira Semana:

• Lave com água corrente, por 5 minutos, três vezes ao dia, com sabão neutro ou sabonete de glicerina em toda a área queimada;
• Não é necessário cobrir a área com curativos.

Segunda Semana:

• Aplique óleo mineral a cada 12 horas para melhorar coceira e descamação.

Da Terceira Semana em Diante:

• filtro solar (FPS 30 ou maior) durante o dia;
• hidratante neutro todas as noites até a melhora completa.

Orientações Para Vitimas: Tratamento Para Queimaduras – Segundo Grau

A sua queimadura foi moderada, mas pode ser tratada em casa. Para diminuir a chance de ficar cicatriz você deve tomar os seguintes cuidados: Primeira semana: – Realizar limpeza e aplicação do creme de Sulfadiazina de Prata 1% duas vezes ao dia por 7 (sete) dias. A Sulfadiazina de Prata 1% é um dos agentes tópicos mais utilizados no tratamento de queimadura, sendo recomendada em queimaduras de segundo e terceiro graus. É facilmente aplicada e removida, não provoca dor e apresenta poucos efeitos colaterais. Como um dos efeitos colaterais da Sulfadiazina de Prata 1%, tem sido relatado episódios de discreta leucopenia depois de poucos dias de uso, e de alergias em menos de 5% dos pacientes sem necessidade de interrupção do uso.

Outros cremes também utilizados são o Acetato de Sulfanamida 10%, a Nitrofurazona 0,2% e o Creme de Gentamicina 0,1% (1). O creme de Nitrofurazona 0,2% não tem sido utilizado nos Estados Unidos da América, entretanto, ainda é utilizado em nosso Servi- ço de Queimados. Apresenta ampla ação bacteriostática, embora menor que a da Sulfadiazina de Prata 1%. Em nosso serviço, quando as lesões apresentam-se limpas com formação de tecido de granulação, tem sido utilizado o creme de Nitrofurazona 0,2%, sendo que os pacientes relatam dor e sensação de queimação após a aplicação. Há relatos na literatura de que esse creme é realmente bastante doloroso à aplicação e que também apresenta toxidade ao crescimento de queratinócitos em cultura . Assim, a sua utilização em feridas limpas com presença de tecido de granulação pode ser contraindicada em razão da dor provocada após a aplicação. Esse creme pode causar dermatite de contato (prurido e edema) , fato esse também observado em nosso serviço. Com base nas recomendações desses autores e considerando os efeitos desse produto, entendemos que sua utilização em feridas limpas ou quando apresentarem crescimento de tecido de granulação não seria uma escolha adequada.

• Evite expor o curativo a sujeira/umidade;
• Vá ao posto de saúde com a carteira de vacinação para verificar se você precisa receber o reforço da vacina contra o tétano;
• Retorne antes se estiver com cheiro ruim ou saindo pus;

Na segunda semana, para melhorar a coceira e a descamação, aplique óleo mineral a cada 12 horas. Da terceira semana em diante: – filtro solar (FPS 30 ou maior) durante o dia. – hidratante neutro todas as noites até a melhora completa. Você deve ser reavaliado em 3 semanas.

Extensão da Queimadura (Superfície Corpórea Queimada – SCQ)

• Regra dos nove (urgência);
• A superfície palmar do paciente (incluindo os dedos) representa cerca de 1% da SCQ;
• Áreas nobres/queimaduras especiais: Olhos, orelhas, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações (ombro, axila, cotovelo, punho, articulação coxofemural, joelho e tornozelo) e órgãos genitais, bem como queimaduras profundas que atinjam estruturas profundas como ossos, músculos, nervos e/ou vasos desvitalizado;

Gravidade da Queimadura

Condições Que Classificam Como Queimaduras Graves:

• Extensão/profundidade maior do que 20% de SCQ em adultos;
• Extensão/profundidade maior do que 10% de SCQ em crianças;
• Idade menor do que 3 anos ou maior do que 65 anos;
• Presença de lesão inalatória;
• Politrauma e doenças prévias associadas;
• Queimadura química;
• Trauma elétrico;
• Áreas nobres/especiais (veja o terceiro tópico do item 4);
• Violência, maus-tratos, tentativa de autoextermínio (suicídio), entre outras.

Medidas Gerais Imediatas e Tratamento de Queimadura em Relação a Ferida:

• Limpe a ferida com água e clorexidina desgermante a 2%. Na falta desta, use água e sabão neutro 12;
• Posicionamento: mantenha elevada a cabeceira da cama do paciente, pescoço em hiperextensão e membros superiores elevados e abduzidos, se houver lesão em pilares axilares;
• Administre toxoide tetânico para profilaxia/ reforço antitétano;
• Administre bloqueador receptor de H2 para profilaxia da úlcera de estresse;
• Administre heparina subcutânea para profilaxia do tromboembolismo;
• Administre sulfadiazina de prata a 1% como antimicrobiano tópico;
• Curativo exposto na face e no períneo;
• Curativo oclusivo em quatro camadas: atadura de morim ou de tecido sintético (rayon) contendo o princípio ativo (sulfadiazina de prata a 1%), gaze absorvente/gaze de queimado, algodão hidrófilo e atadura de crepe;
• Restrinja o uso de antibiótico sistêmico profilático apenas às queimaduras potencialmente colonizadas e com sinais de infecção local ou sistêmica. Em outros casos, evite o uso;
• Evite o uso indiscriminado de corticosteroides por qualquer via;
• As queimaduras circunferenciais em tórax podem necessitar de escarotomia para melhorar a expansão da caixa torácica;
• Para escarotomia de tórax, realize incisão em linha axilar anterior unida à linha abaixo dos últimos arcos costais;
• Para escarotomia de membros superiores e membros inferiores, realize incisões mediais e laterais;
• Habitualmente, não é necessária anestesia local para tais procedimentos; porém, há necessidade de se proceder à hemostasia.– Linhas de incisão para escarotomia:

Trauma Elétrico:

• Identifique se o trauma foi por fonte de alta tensão, por corrente alternada ou contínua e se houve passagem de corrente elétrica com ponto de entrada e saída;
• Avalie os traumas associados (queda de altura e outros traumas);
• Avalie se ocorreu perda de consciência ou parada cardiorrespiratória (PCR) no momento do acidente;
• Avalie a extensão da lesão e a passagem da corrente;
• Procure sempre internar o paciente que for vítima deste tipo de trauma;
• Avalie eventual mioglobinúria e estimule o aumento da diurese com maior infusão de líquidos;
• Na passagem de corrente pela região do punho (abertura do túnel do carpo), avalie o antebraço, o braço e os membros inferiores e verifique a necessidade de escarotomia com fasciotomia em tais segmentos.

Queimaduras Químicas:

• A equipe responsável pelo primeiro atendimento deve utilizar proteção universal para evitar o contato com o agente químico;
• Identifique o agente causador da queimadura: ácido, base ou composto orgânico;
• Avalie a concentração, o volume e a duração de contato;
• Lembre que a lesão é progressiva, remova as roupas e retire o excesso do agente causador;
• Remova previamente o excesso com escova ou panos em caso de queimadura por substância em pó;
• Dilua a substância em água corrente por no mínimo 30 minutos e irrigue exaustivamente os olhos no caso de queimaduras oculares;
• Interne o paciente e, na dúvida, entre em contato com o centro toxicológico mais próximo;
• Nas queimaduras por ácido fluorídrico com repercussão sistêmica, institua a aplicação por via endovenosa lenta de soluções fisiológicas com mais 10ml de gluconato de cálcio a 10% e acompanhe laboratorialmente a reposição do cálcio iônico;
• Aplique gluconato de cálcio a 2,5% na forma de gel sobre a lesão, friccione a região afetada durante 20 minutos (para atingir planos profundos) e monitore os sintomas dolorosos;
• Caso não haja melhora, infiltre o subcutâneo da área da lesão com gluconato de cálcio diluído em soro fisiológico a 0,9%, na média de 0,5ml por centí- metro quadrado de lesão, com o uso de agulha fina de 0,5cm, da borda da queimadura com direção ao centro (assepsia normal);
• Nos casos associados à dificuldade respiratória, poderá ser necessária a intubação endotraqueal;

Cálculo de Custo Curativo:

• CT = D x T + P x N D = Diária de Intenção;
• T = Tempo de Cicatrização;
• P = Preço do Curativo;
• N = N° Curativos Utilizados.

Substitutos Temporários da Pele Biológica:

• Homoenxertos: Banco de Pele;
• Heteroenxertos: Pele de Porco, Pele Embrião Bovino;
• Membrana Amniótica Mistos;
• Base Sintética (Silicone) + Colágeno;

Autoenxerto Enxertia Precoce:

• Até 7 dias pós queimadura;
• Objetivo – diminuir perdas, dor e prevenir infecção;
• Risco de perda e limitação da área doadora;
• Autoenxertos não se pode estabelecer prazo para realização da enxertia;
• Momento ideal – tecido de granulação, ausência de fibrina;
• Integração ao leito receptor embebição 72 horas, tecido de granulação.

Classificação de Enxertos:

• Enxertos de Pele Total – todas as camadas da pele são enxertadas (epiderme e derme). A área doadora sempre é suturada;
• Enxertos de Pele Parcial – várias espessuras, sempre contém epiderme e parte da derme. A área douradora cicatriza por segunda intensão.

Curativo no Enxerto

Curativo de Brown é um curativo compressivo feito no enxerto. Em extremidades feito com fita crepe. Em outras áreas a gaze é substituída sobre o enxerto. Ele é retirado somente depois do quinto dia, quando já se deu a integração.

Ilustração de novos curativos utilizados para queimadura em homens.

Tratamento Para Queimaduras – Novos Curativos em Cirurgia Plástica de Queimaduras

Para queimaduras de espessura parcial, o uso de substitutos de pele através de bioengenharia, como o Biobrane, o TransCyte, o Dermagraft, o Apligraf, a cultura da pele autóloga e a cultura da pele alogênica, é seguro e tão eficaz quanto agentes tópicos, curativos ou enxerto. A segurança do Integra não foi determinada, pois um estudo relatou alta taxa de infecção e o julgamento foi encerrado. Para queimaduras de espessura total, a eficácia da cultura de pele autóloga não pode ser determinada com base nas provas disponíveis.

Ilustração de novo curativo utilizados para queimadura em homens.

Quanto ao uso do oxigênio hiperbárico, levando em consideração artigos com qualidade técnica, não existem evidências significativas a respeito do seu benefício em intoxicações por monóxido de carbono, em queimaduras térmicas ou em pega de enxertos. Há necessidade de mais estudos clínicos randomizados e controlados para aplicação clínica do oxigênio hiperbárico no tratamento de queimaduras.

Ilustração de novo curativos utilizado no braço para queimadura em homens.

O uso da heparina, exceto pelo seu efeito anticoagulante, tem sido questionado no tratamento de queimadura de pacientes, principalmente no que diz respeito à cicatrização, à lesão inalatória, à sepse e à dor. A maioria dos estudos relacionados que avaliam via de aplicação e efeito sobre as queimaduras é insatisfatória quanto à metodologia. Não foram observadas evidências clínicas fortes. Mostrou menor mortalidade, taxa de infecção e melhor cicatrização do enxerto. Um segundo estudo mostrou que a heparina tópica reduziu significativamente o tempo de cicatrização das feridas. O terceiro estudo analisou o efeito da heparina tópica em queimaduras de segundo grau e concluiu menor tempo de internação, mortalidade e número de enxertos de pele. Quatro estudos citaram contraindicações para o uso de heparina em pacientes vítimas de queimaduras. Estas contraindicações foram sangramento ativo, trauma associado com potencial de sangramento, úlcera intestinal ativa, trombocitopenia, doença hepática, doenças renais ou alergia à heparina.

O tratamento para queimadura tópico em queimaduras superficiais e de espessura parcial tem sido alvo de pesquisas científicas nas últimas décadas. A sulfadiazina de prata foi usada como controle, e apesar dos resultados positivos com hidrocoloide, filme de poliuretano, outros agentes tópicos contendo prata e curativos biológicos, necessita-se de mais pesquisa para avaliação aplicabilidade clínica destes agentes.

O uso de mel foi e concluíram benefícios tanto no tempo de cicatrização quanto no desenvolvimento de contraturas secundárias.

A aloe vera também foi analisada quanto a sua eficácia na cicatrização de queimadura de primeiro e segundo graus. E, apesar das diferenças metodológicas entre os estudos, existe alguma evidência do seu benefício na cicatrização de queimadura de espessura parcial.

O curativo a vácuo é usado para auxiliar drenagem de secreções, redução das taxas de infecções e aumento do fluxo sanguíneo local. O uso de curativo a vácuo em queimadura de espessura parcial não possui evidência científica positiva na literatura pesquisada. Há apenas um artigo randomizado e controlado sobre o tema, o que nos mostra a escassez de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade no curativo a vácuo, tratamento para queimadura de espessura parcial.

As cicatrizes hipertróficas oriundas de queimaduras profundas e extensas podem se desenvolver em pessoas que nunca apresentaram tendência a esse tipo de cicatrização. Não há evidências científicas do benefício quanto ao uso de malhas compressivas no controle de cicatrizes anormais. Por outro lado, seu custo não é baixo e pode trazer morbidade, como dor e prurido local.

A presença de alterações craniofaciais secundárias ao uso prolongado da malha em face foi aventada, porém não comprovada na literatura revisada. Apesar da pouca evidência na literatura, os autores reforçam a importância de um ortodontista na equipe multidisciplinar que atende ao paciente vítima de queimadura em face e pescoço, assim como o uso de molde intraoral para manter a correta oclusão dentária.

A prevenção de acidentes domésticos continua sendo uma das medidas mais eficazes na redução das queimaduras. Programas de educação continuada, principalmente em escolas e em comunidades carentes, o uso de detectores de fumaça, além de mudanças na legislação são capazes de reduzir a incidência de queimaduras.

Crianças, em idade inferior a 14 anos, são vítimas frequentes de queimaduras e de escaldos. Há um número muito limitado de estudos que permitam tirar conclusões sobre a eficácia dos programas de prevenção de queimaduras e de escaldos na infância, mais estudos são necessários para sua certificação, visto que programas de prevenção de curto prazo não se mostraram efetivos.

Das revisões sistemáticas protocoladas, duas se referem à nutrição do paciente vítima de queimadura, uma sobre tratamento tópico de queimaduras de face, uma sobre tratamento do prurido relacionado à queimadura e uma sobre o uso de epitélio autólogo cultivado no tratamento da área queimada.

Quanto Custa Um Tratamento Para Queimaduras?

O custo em relação ao tratamento para queimaduras é uma das perguntas mais frequentes que recebemos na nossa página do site e através dos nossos telefones. É bem difícil encontrar também esta resposta na internet, a não ser que um paciente revele, e mesmo assim, o valor varia de pessoa para a pessoa por diversos motivos. A prática de divulgação de valores do tratamento para queimaduras é vetada pela lei. Segundo a RESOLUÇÃO 1.974/11 do CFM, 6. Proibições gerais – XIV: (…) é vedado ao médico: divulgar preços de procedimentos, modalidades aceitas de pagamento/parcelamento ou eventuais concessões de descontos como forma de estabelecer diferencial na qualidade dos serviços.

Em relação ao valor variar de pessoa para pessoa e de clínica para clínica, conforme a RESOLUÇÃO CFM Nº 1.836/2008, Art. 3º: Cabe ao médico, após os procedimentos de diagnóstico e indicação terapêutica, estabelecer o valor e modo de cobrança de seus honorários, observando o contido no Código de Ética Médica, referente à remuneração profissional. A clínica e o cirurgião plástico não vendem um produto e sim um serviço, e esse serviço é personalizado, cada paciente vai ter a sua particularidade, um diferente resultado, uma complicação de saúde que merece atenção redobrada, uma expectativa e até mesmo métodos diferentes para o mesmo procedimento em outra pessoa, por exemplo.